[ 별지 제2호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.                     (앞 쪽)

성 명							한 자							사진 (3cm×4cm)
주민등록번호		-								혈액형
등록기준지
주 소
실거주지											연락처		자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장		직장명 : 소재지 :
국적 관계		□ 대한민국		□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기				취 미							자격증
재산 관계	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당 및 사회단체 활동 관계		□ 있음	단 체 명			기 간					직 책			활동 내용
						. . ∼ . .
		□ 없음
						. . ∼ . .
병역 관계		본 인	군 별		병 과	최종 계급			군 번		기 간				미필 사유
											. . ∼ . .
											. . ∼ . .
											. . ∼ . .
학력		학 교 명	기 간					전공 학과			학 위			소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)

경력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족
친교인물
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,  이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 진행할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자
자녀
자녀
자녀

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 질병자료(국민건강보험공단) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)

개인정보 보유기관장 귀하

신원진술서 작성요령

○ 필기시험 합격자는 지정된 기간내 신원진술서 2부를 작성 제출하여야 하며,

작성은 다음순서에 따라 하시기 바랍니다.

1. 신원진술서는 앞면과 뒷면을 붙여서 한 장으로 만들지 말고,

앞면과 뒷면을 각각 따로 한 장씩, 두 장 출력해서 작성할 것

2. 앞면에 ‘사진’을 떨어지지 않도록 잘 붙이고, 뒷면 마지막에 성명을 기재하고

반드시 도장을 날인하거나 서명한 후 제출

3. 자필 정자체로 해당란 모두 기재

○ 참고사항

․ ‘등록기준지’ 란은 가족관계등록부가 있는 지역, 종전 호적이 있는 사람은 종전 호적의 본적지를 기재

․ ‘E-mail’ 란은 영문과 숫자의 구분이 확실하도록 또렷하게 기재

․ ‘학력’ 란은 초등학교부터 최종학력까지 빠짐없이 기재

- 전공학과란에 전공학과 및 졸업자는 4년 졸업, 제적자는 2학년 제적, 재학중인 자는 3학년 재학, 휴학중인 자는 3학년 휴학 등으로 기록할 것

- 소재지는 구, 군까지만 기록할 것

예) 대전 중구, 충남 금산군

․ ‘경력’ 란은 관공서 또는 일반기업체 근무경력을 기록

․ ‘병역관계’ 란은 육군·해군·공군·해병대·의경·전경 등으로 구체적으로 기재

․ ‘부모,배우자,자녀,가족관계,배우자부모’ 란은 생존하는 부, 모, 배우자, 자녀 등을 모두 빠짐없이 기록

․ ‘친교인물’ 란은 가장 친한 친구나 선·후배 등을 2명 기록

개인신용정보서 발급방법

□ 신용정보업자 현황

상 호	주 소	인터넷 주소	전화번호
전국은행연합회	서울 중구 명동 11길 19 은행회관내	www.credit4u.or.kr	02-3705-5000
한국신용정보	서울 영등포구 은행로 17	www.mycredit.co.kr	1588-2486
한국신용평가정보	서울 영등포구 은행로 17	www.creditbank.co.kr	1600-1533 fax)02-2122-5040
코리아크레딧뷰로	서울 종로구 김상옥로 29	www.allcredit.co.kr	02- 708-1000 fax)02- 708-1111
서울신용평가정보	서울 마포구 토정로 144 건양사빌딩	www.siren24.com	1577-1006 fax)02-3449-1678

□ 개인신용정보서 발급방법

○ 발급기관 : 전국은행연합회, 신용정보업자(법인)

-  일반은행은 본인에 한해 열람만 가능하고 일부 발급해 주는 기관이 있으나 일정한 양식이 없고 증명서가 아니므로,

위 전국은행연합회와 신용정보업자 등이 발급한 신용정보서에 한함

○ 발급절차

- 인터넷 또는 직접 방문(연회비 및 수수료가 발생할 수 있음)

⇒ 인터넷 발급시 전국은행연합회 등 일부 기관은 공인인증기관이 발행한 범용공인인증서나 은행 인터넷뱅킹서비스를 신청하여야만 발급 가능

⇒ 직접 방문시는 발급 가능여부를 반드시 전화로 문의한 후 방문

※ 직인이 없는 인터넷 출력물이나 팩스 사본 등은 불가

☞ 개인신용정보서 제출시 신용불량자로 등록된 필기시험 합격자는 본인 의사에 따라 신용불량 내용에 대한 소명자료 제출가능

자격증 등의 가산점 기준표(제23조 제3항 관련)

분 야		관련 자격증 및 가산점
		5점	4점	2점
학 위		-박사학위	-석사학위
정보처리		-정보관리기술사 -전자계산기조직응용기술사	-정보처리기사 -전자계산기조직응용기사 --정보보안기사	-정보처리산업기사 -사무자동화산업기사 -컴퓨터활용능력1ㆍ2급 -워드프로세서1급 -정보보안산업기사
전자ㆍ 통신		-정보통신기술사 -전자계산기기술사	-무선설비ㆍ전파통신ㆍ전파전자ㆍ 정보통신ㆍ전자ㆍ전자계산기기사 -통신설비기능장	-무선설비ㆍ전파통신ㆍ전파전자ㆍ 정보통신ㆍ통신선로ㆍ전자ㆍ전자계산기산업기사
국 어		-한국실용글쓰기검정 750점 이상 -한국어능력시험 770점 이상 -국어능력인증시험 162점 이상	-한국실용글쓰기검정 630점 이상 -한국어능력시험 670점 이상 -국어능력인증시험 147점 이상	-한국실용글쓰기검정 550점 이상 -한국어능력시험 570점 이상 -국어능력인증시험 130점 이상
외국어	영 어	-TOEIC 900 이상 -TEPS 850이상 -IBT 102 이상 -PBT 608 이상 -TOSEL(advanced) 880 이상 -FLEX 790 이상 -PELT(main) 446 이상	-TOEIC 800 이상 -TEPS 720이상 -IBT 88 이상 -PBT 570 이상 -TOSEL(advanced) 780 이상 -FLEX 714 이상 -PELT(main) 304 이상	-TOEIC 600 이상 -TEPS 500이상 -IBT 57 이상 -PBT 489 이상 -TOSEL(advanced) 580이상 -FLEX 480 이상 -PELT(main) 242 이상
	일 어	-JLPT 1급(N1) -JPT 850 이상	-JLPT 2급(N2) -JPT 650 이상	-JLPT 3급(N3, N4) -JPT 550 이상
	중국어	-HSK 9급이상(新 HSK 6급)	-HSK 8급 (新 HSK 5급-210점 이상)	-HSK 7급 (新 HSK 4급-195점 이상)
노 동		-공인노무사
무 도			-무도4단 이상	-무도2ㆍ3단
부 동 산		-감정평가사		공인중개사
교 육		-청소년상담사1급	-정교사 2급 이상 -청소년지도사1급 -청소년상담사 2급	-청소년지도사 2ㆍ3급 -청소년상담사 3급
재난 ㆍ 안전관리		-건설안전ㆍ전기안전ㆍ소방ㆍ가스기술사	-건설안전ㆍ산업안전ㆍ소방설비ㆍ 가스ㆍ원자력기사 -위험물기능장 -핵연료물질취급감독자면허 -방사선취급감독자면허 -경비지도사	-산업안전ㆍ건설안전ㆍ소방설비ㆍ 가스ㆍ위험물산업기사 -1종 대형면허 -특수면허(트레일러,레커) -조종면허(기중기,불도우저) -응급구조사 -핵연료물질취급자면허 -방사성동위원소취급자면허
화 약		-화약류관리기술사	-화약류제조기사 -화약류관리기사	-화약류제조산업기사 -화약류관리산업기사
교 통		-교통기술사 -도시계획기술사	-교통기사 -도시계획기사 -교통사고분석사 -도로교통사고감정사	-교통산업기사
토 목		-토목시공기술사 -토목구조기술사 -토목품질시험기술사	-토목기사	-토목산업기사
법 무		-변호사	-법무사
세무회계		-공인회계사	-세무사 -관세사	-전산세무 1ㆍ2급 -전산회계 1급
의 료		-의사 -상담심리사1급	-약사 -정신보건임상심리사 1급 -임상심리사 1급 -상담심리사 2급	-임상병리사, 물리치료사, 방사선사, 간호사, 의무기록사, 치과기공사 -정신보건임상심리사2급 -임상심리사2급 -작업치료사
특 허		-변리사
건 축		-건축구조ㆍ건축기계설비ㆍ건축시공ㆍ건축품질시험기술사	-건축, 건축설비기사	-건축ㆍ건축설비ㆍ건축일반시공산업기사
전 기		-건축전기설비ㆍ전기응용기술사	-전기ㆍ전기공사기사	-전기ㆍ전기기기ㆍ전기공사산업기사
식품위생		-식품기술사	-식품기사	-식품산업기사
환 경		-폐기물처리기술사 -화공기술사 -수질관리기술사 -농화학기술사 -대기관리기술사	-폐기물처리기사 -화공기사 -수질환경기사 -농화학기사 -대기환경기사	-폐기물처리산업기사 -화공산업기사 -수질환경산업기사 -대기환경산업기사

※ 비 고

1. 무도분야 자격증은 대한체육회에 가맹한 경기단체가 인정하는 것 또는 법인으로서 중앙본부 포함 8개 이상 광역지방자치단체에 지부(지부당 소속도장 10개 이상)를 등록하고 3년 이상 활동중인 단체에서 인정하는 것을 말함.

2. 어학능력자격증은 면접시험일 기준으로 2년 이내의 것만을 인정함.

3. 자격증을 제출하지 않은 경우 0점으로 평가한다.

4. 자격증 제출기한은 당해 시험이 있는 적성검사 실시일까지로 한다.

무도관련 채용 가산점 인정단체 현황

대한체육회 가맹단체(6)

대한태권도협회	대한유도회	대한검도회
대한공수도연맹	대한택견연맹	대한우슈쿵푸협회

중앙본부 포함 8개 이상 광역 지방자치단체에 지부를 등록하고

3년 이상 활동 중인 단체(법인) 요건을 충족한 단체(38)

대한기도회	재남무술원	대한국술합기도협회
대한합기도협회	한국정통합기도협회	한민족합기도무술협회
세계합기도협회	대한신무합기도협회	한국합기도연맹
대한합기도총연맹	KOREA합기도협회	대한국예원합기도협회
대한합기도연맹	대한합기도연합회	대한용무도협회
국제연맹합기도중앙협회	국제특공무술연합회	세계합기도무도연맹
대한종합무술격투기협회	국제당수도연맹	신대한기도회합기도무술협회
대한합기도유술협회	대한해동검도협회	세계태권도무도연맹
대한특공무술협회	세계경찰무도연맹	대한호국특공무술총연합회
한국해동검도연합회	대한특공무술연맹	대한검도연합회
한국해동검도협회	대한킥복싱협회	대한무에타이협회
K3세계국무도총연맹	세계합기도연맹	대한민국합기도협회
대한민국무무관합기도협회	한국경호무술협회

자격증가산점 기재부

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 인적사항

응시지구	응시번호	성 명		주민등록번호
		한 글	한 문
대전

□ 가산점자격사항

○ 자격증가산점수(5점 만점) : 총 (    )점

자격(면허)증	자격(면허) 번호	발급일자	발급기관	점수	비고
예) 1종대형운전면허	대전14-123456-01	2008.01.23.	대전지방경찰청	2
예) 워드프로세서 1급	11-I9-051628	2009.02.30.	대한상공회의소	2
예) 한국실용글쓰기 631점	123D0456	2014.03.01.	한국국어능력평가협회	3
예) 토익 630점	678910	2014.11.22.	한국토익위원회	2
예) 태권도 2단	07891234	2010.12.31.	국기원	2

※ 경찰공무원 채용시험에 관한 규칙 [별표 6] 자격증 등의 가산점 기준표에 있는 자격증만 기재

같은 분야(학위, 정보처리 등) 자격증은 최고 가산점을 획득할 수 있는 자격증 1개만 기재(제출)

운전면허증은 1종대형 등 가산점이 있는 자격증만 기재(1종보통은 기재하지 말고 제출만 할 것)

1. 위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 허위로 기재하였거나 위 자격증을 부정한 방법에 의해 취득했을 경우「경찰공무원임용령」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있으며, 형사처벌을 받는다 하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 위 자격증 취득사실 및 유효여부 확인 등을 위하여「개인정보보호법」에 의해 보호되는 정보자료 및 동법 제15조 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

년         월        일

위 기재자   응시번호           성명               (인)(서명 또는 날인)

※ 본양식 작성후 자격증 사본을 뒤에 첨부

가산점자격증이 없는 경우에도 인적사항과 자격증가산점수(총 0점) 작성하여 제출

【별지 제13호 서식】

						신 원 확 인 조 회 서									20 . . .
성 명			성 별		남 ․ 여			주민등록번호			-							지 문 채 취 자
																		소속
등 록 기준지								연 락 처						직업
																		계급
주 소								의 뢰 사 유			경찰공무원(순경) 채용시험
																		성명		(인)
왼손회전지문	둘째 손가락			셋째 손가락						넷째 손가락			다섯째 손가락						첫째 손가락
	채			취 하						지 않			음
오른손회전지문	둘째 손가락			셋째 손가락						넷째 손가락			다섯째 손가락						첫째 손가락
	채			취 하						지 않			음
																							취급자인
평면압날	왼손가락 평면지문								왼손 첫째손가락			오른손 첫째손가락				오른손가락 평면지문
	채								취 하			지 않				음
																							대조자인

297mm × 210mm

신원확인조회서 작성요령

○ 위 서식을 출력(반드시 A4 용지)하여 성명 등 인적사항란을 모두 기재 후,

가까운 경찰서 형사계 또는 지구대로 가셔서,

“경찰공무원 순경 채용 필기시험 합격자입니다. 제출서류중 신원확인조회서가 있어서 지문을 채취받고자 왔습니다”라고 설명한 후,

담당경찰관으로부터 지문을 채취받고,

우측 상단 지문채취자 란에 반드시 채취자(담당경찰관) 서명날인을 받아서 기간내 제출하시기 바랍니다.

※ 우측 하단의 취급자인란 및 대조자인란은 지문채취자 등이 작성․날인하지 않도록 할 것.

⇒ 신임경찰관 채용시 지문채취 간소화 계획에 따라,

십지지문 전부를 채취하지 않고 일지(우수무지) 지문만 채취하도록 하고 있으나, 우수무지 지문 훼손 및 본인 확인이 어려울 경우에 대비 좌수무지까지 채취